Príloha č. 21
k vyhláške č. 366/2015 Z.z.
VZOR
POTVRDENIE O PREVZATÍ STARÉHO VOZIDLA NA SPRACOVANIE
0.1.	Číslo potvrdenia		
1. Údaje o vlastníkovi/držiteľovi starého vozidla podľa evidencie1)	
1.1.	Meno, priezvisko/obchodné meno/názov:
1.2.	Dátum narodenia/IČO:
Adresa                                          1.3.Ulica:
                                                     1.4.Obec:
                                                     1.5.PSČ:
1.6.Plná moc2)
1.7. Email3)
1.8. Telefón3)		

		

		
		
2.	Údaje o starom vozidle4):	
2.1.Kategória vozidla/značka/obchodný názov:
2.2.Evidenčné číslo:
2.3. VIN - identifikačné číslo vozidla:
2.4.Dátum prvej evidencie vozidla/rok výroby:
2.5.Krajina evidencie:
2.6.Skutočná hmotnosť starého vozidla [kg]:
2.7.Opis stavu5): 
2.8.Poznámka6):

		

		

3.	Údaje o zariadení na spracovanie starých vozidiel/na zber starých vozidiel:	
Spracovateľské                  3.1. Obchodné meno:
zariadenie                          3.2. IČO:
                                           3.3. Ulica:
                                           3.4. Obec:
                                           3.5. PSČ:
                                           3.6. Udelená autorizácia č.:		

		

Zariadenie na zber             3.7. Obchodné meno:
                                           3.8. IČO:
                                           3.9. Ulica:
                                           3.10. Obec:
                                           3.11. PSČ
                                              3.12. Číslo rozhodnutia:
                                           3.13. Rozhodnutie vydal:		

		

		
4.	Potvrdenie o odovzdaní starého vozidla a správnosti údajov:	
4.1.	Miesto a dátum:		
4.2.	Meno, priezvisko a podpis (odtlačok pečiatky) osoby, odovzdávajúcej staré vozidlo:	4.3.	Podpis (odtlačok pečiatky) spracovateľa starých vozidiel/zariadenia na zber starých vozidiel:	
5.	Iné údaje:
Poznámky:

1) Ak je staré vozidlo v evidencii, vyplnia sa údaje o vlastníkovi podľa evidenčných dokladov (napríklad technického preukazu, osvedčenia o evidencii, technického osvedčenia), ak v evidenčných dokladoch nie je uvedený vlastník, vyplnia sa údaje o držiteľovi starého vozidla. Pri prevzatí starého vozidla na spracovanie registrovaného v inej krajine vyplnia sa údaje podľa registračných dokladov vydaných krajinou registrácie.
2) Ak staré vozidlo odovzdala iná osoba ako vlastník vozidla, na základe úradne overeného splnomocnenia, vyplnia sa údaje o osobe, ktorá odovzdala vozidlo, t. j. meno, priezvisko, dátum narodenia a číslo identifikačného dokladu.
3)  Nepovinný údaj.
4) Body 2.1. a 2.5. sa vypĺňajú podľa evidenčných dokladov (technického preukazu, osvedčenia o evidencii, technického osvedčenia vozidla) alebo iného registračného dokladu, body 2.6. a 2.8. podľa skutočného stavu starého vozidla.
5) V bode 2.7. sa vyplnia údaje o tom, či na spracovanie je odovzdané kompletné staré vozidlo v zmysle § 60  ods. 7 zákona. 
6) V bode 2.8 sa uvádzajú ďalšie potrebné údaje (napr. údaje o prevzatí EČV, osvedčenia o evidencii I, II).