Príloha č. 10
			                                                                                k vyhláške č. 366/2015 Z. z. 
VZOR
POTVRDENIE O KONTAJNERI S ODPADOVOU ORTUŤOU*
POTVRDENIE O KONTAJNERI S ODPADOVOU ORTUŤOU*	
Identifikačné číslo potvrdenia:	
Meno a priezvisko / názov držiteľa odpadu:	
Trvalé bydlisko / adresa držiteľa odpadu:	
Meno a priezvisko osoby zodpovednej za nakladenia s odpadovou ortuťou:	
Trvalé bydlisko / adresa osoby zodpovednej za nakladanie s odpadovou ortuťou:	
Meno a priezvisko osoby zodpovednej za plnenie kontajnera:	
Trvalé bydlisko / adresa osoby zodpovednej za plnenie kontajnera:	
Miesto a dátum plnenia kontajnera:	
Množstvo odpadovej ortuti (m3 a t):	
Čistota  odpadovej ortuti, opis nečistôt vrátane správy o rozbore:	
Vyhlasujem, že kontajner sa používa výlučne na prepravu alebo uloženie odpadovej ortuti:	
ÁNO   		                              NIE			
	
Identifikačné číslo vyrazené do kontajnera:	
Osobitné záznamy:	
Vystavil:                                                                                              Dátum:

                                -------------------------------------------------------
                                meno a priezvisko, odtlačok pečiatky a podpis 
	
*Potvrdenie o kontajneri vydáva držiteľ odpadu alebo, ak to nie je možné, osoba, ktorá je zodpovedná za nakladanie s odpadom a ktorá odovzdáva odpadovú ortuť na dočasné uskladnenie/trvalé uskladnenie.