Údaje potrebné na vyžiadanie výpisu z registra trestov
(vpisujte údaje do pravého stĺpca)
Údaje o prijímateľovi (Štatutárny orgán, člen štatutárneho orgánu alebo iná osoba konajúca v mene) 	
Meno:		
Priezvisko:		
Rodné priezvisko:		
Dátum narodenia:		
Rodné číslo:		
Miesto narodenia:		
Okres narodenia:		
Štát narodenia:		
Adresa trvalého pobytu:		
Štátne občianstvo:	SK	
Pohlavie:	Muž/žena*	
Číslo občianskeho preukazu/pasu:		
Meno matky:		
Priezvisko matky:		
Rodné priezvisko matky:		
Meno otca:		
Priezvisko otca:		
* Nehodiace sa prečiarknuť.
Podpis prijímateľa