Údaje potrebné na vyžiadanie výpisu z registra trestov
na základe §10 a nasledujúcich zákona č. 330/2007 Z. z. o registri trestov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov

Podpísaný Meno Priezvisko ako prijímateľ/ partner prostriedkov mechanizmu poskytujem nižšie uvedené údaje oprávneným subjektom na žiadanie výpisu z registra trestov podľa § 13 ods. 5 zákona č. 368/2021 Z. z. o mechanizme na podporu obnovy a odolnosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej aj „zákon o mechanizme“) prostredníctvom portálu OverSi.gov.sk.
(vpisujte údaje do pravého stĺpca)
Údaje o prijímateľovi, štatutárnom orgáne prijímateľa a jeho členoch, partnerovi, štatutárnom orgáne partnera a jeho členoch a o iných osobách konajúcich v mene prijímateľa alebo partnera.	
Meno:		
Priezvisko:		
Rodné priezvisko:		
Dátum narodenia:		
Rodné číslo:		
Miesto narodenia:		
Okres narodenia:		
Štát narodenia:		
Adresa trvalého pobytu:		
Štátne občianstvo:	SK	
Pohlavie:	Muž/žena*	
Číslo občianskeho preukazu/pasu:		
Meno matky:		
Priezvisko matky:		
Rodné priezvisko matky:		
Meno otca:		
Priezvisko otca:		

* Nehodiace sa prečiarknuť.
Poučenie:
Osobné údaje sú spracovávané podľa § 25 zákona o mechanizme.
Vykonávateľ je na účely preukázania bezúhonnosti prijímateľa, partnera, ich štatutárneho orgánu, člena štatutárneho orgánu alebo iných osôb konajúcich v ich mene oprávnení od týchto osôb žiadať údaje potrebné na vyžiadanie výpisu z registra trestov. Prijímateľ, partner, ich štatutárny orgán, člen štatutárneho orgánu alebo iná osoba konajúca v ich mene na účely podľa prvej vety poskytnú vykonávateľovi údaje potrebné na vyžiadanie výpisu z registra trestov. Údaje podľa druhej vety vykonávateľ bezodkladne zašle v elektronickej podobe prostredníctvom elektronickej komunikácie Generálnej prokuratúre Slovenskej republiky na vydanie výpisu z registra trestov.
Osoba poskytujúca údaje potrebné na vyžiadanie výpisu z registra trestov berie na vedomie, že pokiaľ tieto údaje nebudú vyplnené úplne a správne, nebude možné získať výpis z registra trestov, čo môže mať dopad na splnenie podmienky poskytnutia príspevku.

Meno Priezvisko, dátum:
podpis :