Údaje potrebné na vyžiadanie výpisu z registra trestov
(vpisujte údaje do pravého stĺpca)
Údaje o prijímateľovi (Štatutárny orgán, člen štatutárneho orgánu alebo iná osoba konajúca v mene) 	
Meno:		
Priezvisko:		
Rodné priezvisko:		
Dátum narodenia:		
Rodné číslo:		
Miesto narodenia:		
Okres narodenia:		
Štát narodenia:		
Adresa trvalého pobytu:		
Štátne občianstvo:	SK	
Pohlavie:	Muž/žena*	
Číslo občianskeho preukazu/pasu:		
Meno matky:		
Priezvisko matky:		
Rodné priezvisko matky:		
Meno otca:		
Priezvisko otca:		
* Nehodiace sa prečiarknuť.
Podpis prijímateľa
Poučenie:
Osobné údaje sú spracovávané podľa § 25 zákona o mechanizme.
Vykonávateľ je na účely preukázania bezúhonnosti budúceho prijímateľa, partnera, ich štatutárneho orgánu, člena štatutárneho orgánu alebo iných osôb konajúcich v ich mene oprávnený od týchto osôb žiadať údaje potrebné na vyžiadanie výpisu z registra trestov. Budúci prijímateľ, partner, ich štatutárny orgán, člen štatutárneho orgánu alebo iná osoba konajúca v ich mene na účely podľa prvej vety poskytnú vykonávateľovi údaje potrebné na vyžiadanie výpisu z registra trestov. Údaje podľa druhej vety vykonávateľ bezodkladne zašle v elektronickej podobe prostredníctvom elektronickej komunikácie Generálnej prokuratúre Slovenskej republiky na vydanie výpisu z registra trestov.
Osoba poskytujúca údaje potrebné na vyžiadanie výpisu z registra trestov berie na vedomie, že pokiaľ tieto údaje nebudú vyplnené úplne a správne, nebude možné získať výpis z registra trestov, čo môže mať dopad na splnenie podmienky poskytnutia príspevku.