ŽIADOSŤ O SPOLUFINANCOVANIE LIFE+ ZO ŠTÁTNEHO ROZPOČTU		

PROJEKT 
(rovnaké údaje ako v schválenom projekte LIFE+)	
NÁZOV PROJEKTU 	
	
Akronym		
Kód projektu EK		
Krajina		
Región / y		
Začiatok projektu		Koniec projektu		

ÚČASTNÍCI PROJEKTU	
1. Žiadateľ 1	(názov organizácie, ktorá predkladá spoločnú žiadosť, uviesť či je koordinujúci alebo pridružený príjemca projektu)	
2. Žiadateľ 2	(názov ďalšieho účastníka projektu, uviesť či je koordinujúci alebo pridružený príjemca projektu)	
3. Žiadateľ 3	(názov ďalšieho účastníka projektu, uviesť či je koordinujúci alebo pridružený príjemca projektu)	
4. Žiadateľ 4	(názov ďalšieho účastníka projektu, uviesť či je koordinujúci alebo pridružený príjemca projektu)	
5. Žiadateľ 5	(názov ďalšieho účastníka projektu, uviesť či je koordinujúci alebo pridružený príjemca projektu)	

Rozpočet projektu v EUR	
	Príspevok EK *	Príspevok *
MŽP SR	Vlastný podiel *	Spolu	
	EUR	%	EUR	%	EUR	%		
1. Žiadateľ 1								
2. Žiadateľ 2								
3. Žiadateľ 3								
4. Žiadateľ 4								
5. Žiadateľ 5								
Spolu								
* s presnosťou na dve desatiny

PROFIL ŽIADATEĽA 1 (organizácie, ktorá predkladá spoločnú žiadosť)  	
Číslo žiadateľa		Skratka		
Názov		
IČO		DIČ		
Právna forma		
Ulica		
Mesto		PSČ		
Štatutár		Funkcia		
Kontaktná osoba		Funkcia		
Telefón		Fax		
E-mail		Webstránka		
Banka		Číslo účtu		
Stručná charakteristika	

ČESTNÉ VYHLÁSENIE ŽIADATEĽA 1 (organizácie, ktorá predkladá spoločnú žiadosť)  	
Meno a priezvisko, titul (štatutárneho orgánu): 
.....................................................................................
funkcia ………………………. v organizácii ………………………………………..

Čestne vyhlasujem, že:
-	všetky informácie obsiahnuté v žiadosti, v jej prílohách a sprievodných dokumentoch sú pravdivé, 
-	mám alebo zabezpečím vlastné zdroje na spolufinancovanie projektu vo výške ........... EUR,
-	zaväzujem sa bezodkladne písomne informovať o všetkých zmenách, ktoré sa týkajú uvedených údajov a skutočností. 

Pečiatka organizácie                                                  Podpis žiadateľa 
                                                                                                  (štatutárneho orgánu)

                                                                                ......................................................

V ....................................................... dňa ...........................

PROFIL ŽIADATEĽA 2  (vyplniť pre každého z nich osobitne)	
Číslo žiadateľa		Skratka		
Názov		
IČO		DIČ		
Právna forma		
Ulica		
Mesto		PSČ		
Štatutár		Funkcia		
Kontaktná osoba		Funkcia		
Telefón		Fax		
E-mail		Webstránka		
Banka		Číslo účtu		
Stručná charakteristika	

VYHLÁSENIE ŽIADATEĽA 2  	
Meno a priezvisko, titul (štatutárneho orgánu): 
.....................................................................................
funkcia ………………………. v organizácii ………………………………………..

Moja organizácia dáva plnú moc ..................................(názov organizácie) konať v našom mene za účelom predkladania tejto žiadosti o spolufinancovanie LIFE+ zo štátneho rozpočtu. 
Čestne vyhlasujem, že:
-	všetky informácie obsiahnuté v žiadosti, v jej prílohách a sprievodných dokumentoch sú pravdivé, 
-	mám alebo zabezpečím vlastné zdroje na spolufinancovanie projektu vo výške ........... EUR,
-	zaväzujem sa bezodkladne písomne informovať o všetkých zmenách, ktoré sa týkajú uvedených údajov a skutočností. 
-	súhlasím s tým, že ..........(názov organizácie, ktorá predkladá žiadosť) predkladá v našom mene žiadosť o spolufinancovanie LIFE+ zo štátneho rozpočtu a že nebudeme dodatočne žiadať o spolufinancovanie v osobitnej žiadosti.

Pečiatka organizácie                                                  Podpis 
                                                                                                   (štatutárneho orgánu)

                                                                                ......................................................

V ....................................................... dňa ...........................

Oblasť podpory	
      LIFE + Príroda	      LIFE + Biodiverzita	
      LIFE + Environmentálna politika a riadenie:	
	      Zmena klímy	      Chemické látky	
	      Voda	      Životné prostredia a zdravie	
	      Vzduch	      Prírodné zdroje a odpad	
	      Pôda	      Lesy	
	      Mestské prostredie	      Inovácie	
	      Hluk 	      Strategické prístupy	
      LIFE + Informácie a komunikácia:	
	      Národná alebo nadnárodná komunikácia alebo kampane na zvyšovanie povedomia týkajúce sa oblasti ochrany prírody a biodiverzity	
	      Národná alebo nadnárodná komunikácia alebo kampane zvyšovanie povedomia týkajúce sa implementácie, aktualizácie a rozvoja environmentálnej politiky a legislatívy EÚ v oblastiach okrem ochrany prírody a biodiverzity 	
	      Kampane na zvyšovanie povedomia o prevencii lesných požiarov a/alebo tréningy pre pracovníkov v ochrane lesa pred požiarmi	

CieĽ projektu	
	
ŠPECIFICKé ciele	

	

Popis projektového územia 
v prípade projektov LIFE+ Príroda a biodiverzita	
Názov		
Plocha (ha)		
Kategória**	Názov	Kraj	Plocha	
CHVÚ				
ÚEV				
NP				
CHKO				
CHA				
PR, NPR				
iné				
Vedecký popis územia	

	
Význam územia pre biodiverzitu a ochranu druhov a biotopov na regionálnej, národnej a európskej úrovni	

	

POPIS DRUHOV, BIOTOPOV v projekte
v prípade projektov LIFE+ Príroda a biodiverzita	
Druhy priamo ovplyvnené projektom	
Vedecké meno	Stav ochrany	Odhadovaná veľkosť populácie v území	

			
Biotopy priamo ovplyvnené projektom	
Kód Natura 2000	Názov	Stav ochrany v projektovom území	

			

STRUČNÝ POPIS projektu	
Popis problému, ohrozenia	

	
Aktivity	
Zoznam (doplňte podľa potreby)
A.1: 
A.2: 
B.1:
B.2:
C.1: 
C.2: 
D.1: 
D.2: 
E.1: 
E.2: 
	
Výsledky, výstupy	
Konkrétne kvantifikované

	

**Zoznam použitých skratiek kategórie územia:
CHVÚ – chránené vtáčie územie
ÚEV – územie európskeho významu
NP – národný park
CHKO – chránená krajinná oblasť 
CHA - chránený areál
PR - prírodná rezervácia
NPR - národná prírodná rezervácia

 MAPA RIEŠENÉHO ÚZEMIA PROJEKTU

POPIS PROJEKTOVÝCH AKTIVÍT	
A. doplňte názov aktivity podľa projektu	
AKTIVITA A.1:  Názov
Stručný popis:

Zodpovedná organizácia:    

Očakávané výsledky:	
AKTIVITA A.2:   Názov
Stručný popis:

Zodpovedná organizácia:    

Očakávané výsledky:	
B. doplňte názov aktivity podľa projektu 	
AKTIVITA B.1:  Názov
Stručný popis:

Zodpovedná organizácia:    

Očakávané výsledky:	
C. doplňte názov aktivity podľa projektu 	
AKTIVITA C.1:  Názov
Stručný popis:

Zodpovedná organizácia:    

Očakávané výsledky:	
D. doplňte názov aktivity podľa projektu 	
AKTIVITA D.1:  Názov
Stručný popis:

Zodpovedná organizácia:    

Očakávané výsledky:	
E. doplňte názov aktivity podľa projektu 	
AKTIVITA E.1:  Názov
Stručný popis:

Zodpovedná organizácia:    

Očakávané výsledky:	

VÝSTUPY PROJEKTU	
Názov	Kód aktivity	Termín ukončenia aktivity	

			

			
MÍĽNIKY PROJEKTU	

			

			

ČASOVÝ PLÁN	
Aktivita 	2013	2014	2015	2016	2017	
	I	II	III	IV	I	II	III	IV	I	II	III	IV	I	II	III	IV	I	II	III	IV	
A. doplňte názov aktivity podľa projektu	
A1																					
A2																					
A3																					
B. doplňte názov aktivity podľa projektu	
B1																					
B2																					
B3																					
C. doplňte názov aktivity podľa projektu	
C1																					
C2																					
C3																					
D. doplňte názov aktivity podľa projektu	
D1																					
D2																					
D3																					
E. doplňte názov aktivity podľa projektu	
E1																					
E2																					
E3																					

Prílohy***	
1.	Rozpočet projektu a časový harmonogram realizácie projektu (príloha č. 3 k mechanizmu LIFE+).	
2. 	Úradne overená kópia grantovej zmluvy medzi koordinujúcim prijímateľom projektu LIFE+ a Európskou komisiou (EK) bez príloh (požaduje sa len v prípadoch, ak je koordinujúcim prijímateľom projektu LIFE+ a zároveň žiadateľom o spolufinancovanie organizácia so sídlom na území Slovenskej republiky (SR), ak je žiadateľom o spolufinancovanie pridružený prijímateľ zo SR a koordinujúcim príjemcom je organizácia so sídlom mimo územia SR, pridružený prijímateľ predkladá úradne overenú kópiu partnerskej zmluvy bez príloh).	
3.	Úradne overené kópie partnerských zmlúv (bez príloh) koordinujúceho príjemcu projektu LIFE+ so všetkými pridruženými príjemcami projektu.	
4.	Originál alebo úradne overený doklad potvrdzujúci právnu subjektivitu žiadateľov o spolufinancovanie, podľa typu subjektu jeden z nasledujúcich dokladov: 
a)	výpis z obchodného registra nie starší ako 3 mesiace 
b)	doklad o oprávnení na podnikanie – živnostenský list 
c)	zriaďovaciu listinu/zakladaciu listinu
d)	štatút obce/mesta 
e)	stanovy združenia 
f)	stanovy a registrácia na ministerstve vnútra SR v prípade občianskeho združenia
g)	štatút a rozhodnutie okresného úradu v sídle kraja o registrácii v prípade neziskovej organizácie 
h)	prípadne iné. 	
5. 	Výpis z registra trestov štatutárnych orgánov všetkých žiadateľov o spolufinancovanie nie starší ako 3 mesiace.	
6.	Čestné vyhlásenie štatutárnych orgánov všetkých žiadateľov o spolufinancovanie, že majú vysporiadané finančné vzťahy so štátnym rozpočtom (ŠR) (tzn. nemajú podlžnosti voči ŠR podľa § 8a zákona o rozpočtových pravidlách).	
7. 	Potvrdenie miestne príslušného správcu dane nie staršie ako tri mesiace pre každého žiadateľa o spolufinancovanie, že nemá daňové nedoplatky.	
8.	Potvrdenie príslušného konkurzného súdu pre každého žiadateľa o spolufinancovanie nie staršie ako tri mesiace, že nie je voči žiadateľovi vedené konkurzné konanie, nie sú v konkurze, v reštrukturalizácii a nebol proti nim zamietnutý návrh na vyhlásenie konkurzu pre nedostatok majetku.	
9.	Čestné vyhlásenie štatutárnych orgánov všetkých žiadateľov o spolufinancovanie, že voči ním nie je vedená exekúcia za porušenie finančnej disciplíny podľa § 31 ods. 3 zákona o rozpočtových pravidlách.	
10.	Potvrdenie príslušného inšpektorátu práce pre každého žiadateľa o spolufinancovanie nie staršie ako tri mesiace, že neporušil zákaz nelegálnej práce a nelegálneho zamestnávania.	
11.	Potvrdenie Sociálnej poisťovne a každej zdravotnej poisťovne pre každého žiadateľa o spolufinancovanie nie staršie ako tri mesiace, že nemá evidované nedoplatky poistného na zdravotné poistenie, sociálne poistenie a príspevkov na starobné dôchodkové sporenie.	
12.	Čestné vyhlásenia ostatných žiadateľov v rámci projektu, že súhlasia s tým, aby  organizácia, na ktorej sa vzájomne dohodli, predložila v ich mene žiadosť o spolufinancovanie zo ŠR a že nebudú dodatočne žiadať o spolufinancovanie zo ŠR v separátnej žiadosti.	
13. 	Čestné vyhlásenie štatutárneho orgánu všetkých žiadateľov o spolufinancovanie, že voči nemu nie je vedená exekúcia. 	
14. 	Informácia o zabezpečení udržateľnosti projektu po jeho ukončení vo vzťahu k možným požiadavkám na štátny rozpočet (napr. v súvislosti s realizáciou After Life plánov).	
*** Rezortné organizácie nemajú povinnosť predkladať prílohy v zmysle kap. 9 Mechanizmu LIFE+.