Príloha č. 3
 k vyhláške č. 373/2015 Z. z.
		ŽIADOSŤ O ZÁPIS DO REGISTRA VÝROBCOV OBALOV

Fyzická osoba - podnikateľ / právnická osoba	IČO													
	DIČ/IČ DPH													
Obchodné meno:	
Miesto podnikania/sídlo	
Ulica:	
Obec:	Telefónne číslo:	
PSČ:	Fax:	
Adresa webového sídla:	
	
Identifikačné údaje fyzickej osoby - podnikateľa / štatutárneho orgánu	
Meno a priezvisko:	
	
Miesto trvalého pobytu:	
Telefónne číslo:	e-mail:	
Identifikačné údaje kontaktnej osoby	
Meno a priezvisko:	
Telefónne číslo:	
Emailová adresa:	

Spôsob zabezpečenia plnenia vyhradených povinností	
Individuálne* 								
prostredníctvom organizácie zodpovednosti výrobcov** 	 Názov organizácie zodpovednosti výrobcov

Registrácia podľa § 54 ods. 6	 Výrobca obalov uvedie na trh do 100 kg obalov za kalendárny rok								

* K žiadosti sa priloží vyhlásenie podľa § 30 ods. 1 zákona
** K žiadosti sa priloží potvrdenie podľa § 30 ods. 3 zákona

Identifikačné údaje splnomocneného zástupcu	
Splnomocnený zástupca	IČO									
Obchodné meno:	
Miesto podnikania/sídlo:	
Ulica: 	
Obec:	Telefónne číslo:	
PSČ:	Fax:  	
Identifikačné údaje kontaktnej osoby	
Meno a priezvisko:	
Telefónne číslo:	
e-mail:	
Vyhlasujem, že uvedené údaje sú pravdivé.

.........................................    		 	...............................................................
                                                                                                 meno a priezvisko
                          dátum						podpis a odtlačok pečiatky

Spôsob vypĺňania tlačiva ŽIADOSŤ O ZÁPIS DO REGISTRA VÝROBCOV OBALOV 
Fyzická osoba - podnikateľ / právnická osoba
Uvedie sa, či žiadosť do registra podáva  fyzická osoba - podnikateľ alebo právnická osoba. Nehodiace sa preškrtnite.
IČO – uvedie sa identifikačné číslo organizácie; ak má organizácia identifikačné číslo menšie ako osemmiestne, zľava sa doplnia nuly na celkový počet ôsmich miest.
DIČ/IČ DPH – uvedie sa desať miestne daňové identifikačné číslo alebo identifikačné číslo pre daň.
Obchodné meno – uvedie sa obchodné meno organizácie (právnickej osoby alebo fyzickej osoby- podnikateľa) tak, ako je zapísané v obchodnom registri alebo v živnostenskom liste.
Ulica, obec, PSČ – uvedie sa presná a úplná adresa miesta podnikania alebo sídla organizácie.
Telefónne číslo, faxové číslo – uvedú sa telefonické a faxové kontaktné údaje organizácie.
Adresa webového sídla – uvedie sa adresa webovej stránky organizácie.

Identifikačné údaje fyzickej osoby - podnikateľa / štatutárneho orgánu
Uvedie sa osoba, ktorá je zapísaná v obchodnom registri alebo v živnostenskom liste a zastupuje organizáciu, dátum narodenia, miesto trvalého pobytu, telefónne číslo a e-mail. 

Identifikačné údaje kontaktnej osoby
Uvedie sa poverená kontaktná osoba, telefónne číslo a e-mail.

Spôsob zabezpečenia plnenia vyhradených povinností 
Krížikom (X) sa vyznačí spôsob plnenia vyhradených povinností zvolený v súlade s § 27 ods. 6 zákona.
Názov organizácie zodpovednosti výrobcov – ak ide o plnenie vyhradených povinností výrobcu obalov prostredníctvom organizácie zodpovednosti výrobcov sa uvedie názov organizácie zodpovednosti výrobcov, s ktorými má výrobca obalov uzavretú zmluvu o plnení vyhradených povinností ku dňu podania žiadosti. 

Identifikačné údaje splnomocneného zástupcu
Vypĺňa sa ak výrobca obalov vymenoval splnomocneného zástupcu podľa § 27 ods. 18 zákona. Priloží sa aj splnomocnenie podľa § 27 ods. 19 zákona.
IČO – uvedie sa identifikačné číslo organizácie splnomocneného zástupcu; ak má identifikačné číslo menšie ako osemmiestne, zľava sa doplnia nuly na celkový počet ôsmich miest.
Obchodné meno/názov – uvedie sa obchodné meno splnomocneného zástupcu (právnickej osoby alebo fyzickej osoby) tak, ako je zapísané v obchodnom registri alebo v živnostenskom liste, alebo názov organizácie.
Ulica, obec, PSČ – uvedie sa presná a úplná adresa sídla splnomocneného zástupcu.
Telefónne číslo, fax  – uvedú sa telefonické a faxové kontaktné údaje splnomocneného zástupcu.

Identifikačné údaje kontaktnej osoby 
Uvedie sa poverená kontaktná osoba splnomocneného zástupcu, telefónne číslo a e-mail.

Dátum – uvedie sa deň, mesiac, rok vyplnenia žiadosti.

Podpis a odtlačok pečiatky – uvedie sa meno, priezvisko, podpis osoby, zodpovednej za vyplnenie tlačiva a pečiatka organizácie .