Príloha č. 2 
k vyhláške č. 373/2015 Z. z.

ŽIADOSŤ O ZÁPIS DO REGISTRA VÝROBCOV BATÉRIÍ A AKUMULÁTOROV
Fyzická osoba - podnikateľ / právnická osoba	IČO													
	DIČ/IČ DPH													
Obchodné meno:	
Ulica a číslo:		
Obec:	Telefónne číslo:	
PSČ:	Web:	
Identifikačné údaje fyzickej osoby - podnikateľa / štatutárneho orgánu	
Meno a priezvisko:	Telefónne číslo:	
Dátum narodenia: 	e-mail:	
Miesto trvalého pobytu:	
Identifikačné údaje kontaktnej osoby	
Meno a priezvisko:	
Telefónne číslo:	e-mail:	

Typ batérií a akumulátorov	Spôsob zabezpečenia plnenia vyhradených povinností	
	individuálne*	prostredníctvom organizácie zodpovednosti výrobcov**	prostredníctvom tretej osoby***	
prenosné				
automobilové				
priemyselné				
* K žiadosti sa priloží vyhlásenie podľa § 30 ods. 1 zákona
** K žiadosti sa priloží potvrdenie podľa § 30 ods. 3 zákona
*** K žiadosti sa priloží potvrdenie podľa § 30 ods. 3 zákona

Typ batérií a akumulátorov	Názov organizácie zodpovednosti výrobcov / tretej osoby	
prenosné		
automobilové		
priemyselné		

Osobitný spôsob plnenia povinností (§ 27 ods. 7 zákona) ****		

**** K žiadosti sa priloží vyhlásenie podľa § 30 ods. 4 zákona

Identifikačné údaje splnomocneného zástupcu	
Splnomocnený zástupca	IČO									
Obchodné meno:	
Miesto podnikania/sídlo:	
Ulica: 	
Obec:	Telefónne číslo:	
PSČ:	e-mail:	
Identifikačné údaje kontaktnej osoby splnomocneného zástupcu	
Meno a priezvisko:	
Telefónne číslo:	e-mail:	

Vyhlasujem, že uvedené údaje sú pravdivé.

.........................................    		 	...............................................................
                                                                                               meno a priezvisko
                          dátum						podpis a odtlačok pečiatky

Spôsob vypĺňania tlačiva ŽIADOSŤ O ZÁPIS DO REGISTRA VÝROBCOV BATÉRIÍ A AKUMULÁTOROV

Fyzická osoba - podnikateľ / právnická osoba
Uvedie sa, či žiadosť do registra podáva fyzická osoba - podnikateľ alebo právnická osoba. Nehodiace sa preškrtnite.
IČO – uvedie sa identifikačné číslo organizácie. 
DIČ/IČ DPH – uvedie sa desať miestne daňové identifikačné číslo alebo identifikačné číslo pre daň (nepovinné).
Obchodné meno  – uvedie sa obchodné meno organizácie (právnickej osoby alebo fyzickej osoby –podnikateľa) tak, ako je zapísané v obchodnom registri alebo v živnostenskom liste.
Ulica, obec, PSČ – uvedie sa presná a úplná adresa miesta podnikania alebo sídla organizácie.
Telefónne číslo, adresa webového sídla – uvedie sa telefonický kontakt a adresa webovej stránky organizácie.

Identifikačné údaje fyzickej osoby - podnikateľa / štatutárneho orgánu
Uvedie sa osoba, ktorá je zapísaná v obchodnom registri alebo v živnostenskom liste a zastupuje organizáciu, dátum narodenia, miesto trvalého pobytu, telefónne číslo a e-mail. 

Identifikačné údaje kontaktnej osoby
Uvedie sa poverená kontaktná osoba, telefónne číslo a e-mail.

Spôsob zabezpečenia plnenia vyhradených povinností výrobcu batérií a akumulátorov
Krížikom (X) sa vyznačí spôsob plnenia vyhradených povinností zvolený v súlade s § 27 ods. 6 a § 44 zákona.

Názov organizácie zodpovednosti výrobcov / tretej osoby
Uvedie sa názov organizácie zodpovednosti výrobcov a/alebo tretej osoby, s ktorými má výrobca batérií a akumulátorov uzavretú zmluvu o plnení vyhradených povinností ku dňu podania žiadosti pre jednotlivé typy batérií a akumulátorov.

Osobitný spôsob plnenia povinností (§ 27 ods. 7 zákona)
Vyznačí sa krížikom (X), ak výrobca vyhradeného výrobku bude plniť povinnosti vo vzťahu k vyhradenému výrobku podľa § 27 ods. 7 zákona. 

Identifikačné údaje splnomocneného zástupcu
Vypĺňa sa ak výrobca batérií a akumulátorov vymenoval splnomocneného zástupcu podľa § 27 ods. 18 zákona. Priloží sa aj splnomocnenie podľa § 27 ods. 19 zákona.
IČO – uvedie sa identifikačné číslo organizácie splnomocneného zástupcu.
Obchodné meno/názov – uvedie sa obchodné meno splnomocneného zástupcu (právnickej osoby alebo fyzickej osoby - podnikateľa) tak, ako je zapísané v obchodnom registri alebo v živnostenskom liste, alebo názov organizácie.
Ulica, obec, PSČ – uvedie sa presná a úplná adresa sídla splnomocneného zástupcu.
Telefónne číslo – uvedú sa kontaktné údaje splnomocneného zástupcu. 

Identifikačné údaje kontaktnej osoby 
Uvedie sa poverená kontaktná osoba splnomocneného zástupcu, telefónne číslo a e-mail.

Dátum – uvedie sa deň, mesiac a rok vyplnenia žiadosti.
Podpis – uvedie sa meno, priezvisko, podpis osoby, zodpovednej za vypĺňanie tlačiva a pečiatka organizácie.