Príloha č. 1
 k vyhláške č. 373/2015 Z. z.

ŽIADOSŤ O ZÁPIS DO REGISTRA VÝROBCOV ELEKTROZARIADENÍ

Fyzická osoba - podnikateľ / právnická osoba	IČO													
	DIČ/IČ DPH													
Obchodné meno:	
Miesto podnikania/sídlo	
Ulica:	
Obec:	Telefónne číslo:	
PSČ:	Fax:	
Adresa webového sídla:	
	
Identifikačné údaje fyzickej osoby - podnikateľa / štatutárneho orgánu	
Meno a priezvisko:	
Dátum narodenia: 	
Miesto trvalého pobytu:	
Telefónne číslo:	e-mail:	
Identifikačné údaje kontaktnej osoby	
Meno a priezvisko:	
Telefónne číslo:	
e-mail:	

Spôsob zabezpečenia plnenia vyhradených povinností výrobcu elektrozariadení	
individuálne*			
prostredníctvom organizácie zodpovednosti výrobcov**		
Názov organizácie zodpovednosti výrobcov

	
* K žiadosti sa priloží vyhlásenie podľa § 30 ods. 1 zákona
** K žiadosti sa priloží potvrdenie podľa § 30 ods. 3 zákona
Osobitný spôsob plnenia povinností (§ 27 ods. 7 zákona) ***		

*** K žiadosti sa priloží vyhlásenie podľa § 30 ods. 4 zákona
Identifikácia elektrozariadenia uvádzaného na trh	
Značka výrobku	Kategória - názov	Kategória - číslo	

			

Množstvo elektrozariadení, uvedených na trh v r. 20....	
Kategória - názov	Kategória - číslo	Množstvo	

			

Povinnosť plnenia cieľa zberu a spracovania elektroodpadu v r. 20....+1	
Kategória - názov	Kategória - číslo	Množstvo	

			

Výška finančnej záruky		

Identifikačné údaje splnomocneného zástupcu	
Splnomocnený zástupca	IČO									
Obchodné meno:	
Miesto podnikania/sídlo:	
Ulica: 	
Obec:	Telefónne číslo:	
PSČ:	Fax:  	
Identifikačné údaje kontaktnej osoby	
Meno a priezvisko:	
Telefónne číslo:	
e-mail:	
Vyhlasujem, že uvedené údaje sú pravdivé.

.........................................    		 	...............................................................
                                                                                                 meno a priezvisko
dátum						  podpis a odtlačok pečiatky

Spôsob vypĺňania tlačiva ŽIADOSŤ O ZÁPIS DO REGISTRA VÝROBCOV ELEKTROZARIADENÍ 
Fyzická osoba - podnikateľ / právnická osoba
Uvedie sa, či žiadosť do registra podáva  fyzická osoba - podnikateľ alebo právnická osoba. Nehodiace sa preškrtnite.
IČO – uvedie sa identifikačné číslo organizácie; ak má organizácia identifikačné číslo menšie ako osemmiestne, zľava sa doplnia nuly na celkový počet ôsmich miest.
DIČ/IČ DPH – uvedie sa  desať miestne daňové identifikačné číslo alebo identifikačné číslo pre daň.
Obchodné meno – uvedie sa obchodné meno organizácie (právnickej osoby alebo fyzickej osoby - podnikateľa) tak, ako je zapísané v obchodnom registri alebo v živnostenskom liste.
Ulica, obec, PSČ – uvedie sa presná a úplná adresa miesta podnikania alebo sídla organizácie.
Telefónne číslo, faxové číslo – uvedú sa telefonické a faxové kontaktné údaje organizácie.
Adresa webového sídla – uvedie sa adresa webovej stránky organizácie.

Identifikačné údaje fyzickej osoby - podnikateľa / štatutárneho orgánu
Uvedie sa osoba, ktorá je zapísaná v obchodnom registri alebo v živnostenskom liste a zastupuje organizáciu, dátum narodenia, miesto trvalého pobytu,  telefónne číslo a e-mail. 

Identifikačné údaje kontaktnej osoby
Uvedie sa poverená kontaktná osoba, telefónne číslo a e-mail.

Spôsob zabezpečenia plnenia vyhradených povinností výrobcu elektrozariadení
Krížikom (X) sa vyznačí spôsob plnenia vyhradených povinností zvolený v súlade s § 27 ods. 6 zákona.
Názov organizácie zodpovednosti výrobcov – ak ide o plnenie vyhradených povinností výrobcu elektrozariadení prostredníctvom organizácie zodpovednosti výrobcov sa uvedie názov organizácie zodpovednosti výrobcov, s ktorými má výrobca elektrozariadení uzavretú zmluvu o plnení vyhradených povinností ku dňu podania žiadosti.

Osobitný spôsob plnenia povinností (§ 27 ods. 7 zákona)
Vyznačí sa krížikom (X), ak výrobca vyhradeného výrobku bude plniť povinnosti vo vzťahu k vyhradenému výrobku podľa § 27 ods. 7 zákona. 

Identifikácia elektrozariadenia uvádzaného na trh
Značka výrobku – uvedie sa „Brand name“ výrobcu, ktorého výrobky budú uvádzané na trh.
Kategória - názov – uvedie sa názov kategórie elektrozariadenia podľa prílohy č. 7 alebo 8 vyhlášky.
Kategória - číslo – uvedie sa číslo kategórie elektrozariadenia podľa prílohy č. 7 alebo 8 vyhlášky.

Množstvo elektrozariadení uvedených na trh v r. 20..... .
Vyplní výrobca elektrozariadenia, ktorý začína uvádzať elektrozariadenia na trh po 1. januári 2016, nebol registrovaný podľa zákona č. 223/2001 Z. z. o odpadoch a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov a bude plniť svoje povinnosti individuálne. Uvedie sa množstvo elektrozariadení, ktoré plánuje uviesť na trh v r. 2016 v kg pre každú kategóriu elektrozariadenia podľa prílohy č. 7 alebo 8. 
Výrobcovia elektrozariadení, ktorí sa budú registrovať po prvýkrát pred uvádzaním výrobkov na trh v SR po r. 2016 a budú si plniť povinnosti individuálne, vyplnia aktuálny rok a množstvá elektrozariadení, ktoré v danom roku plánujú uviesť na trh v kg pre každú kategóriu elektrozariadenia podľa prílohy č. 7 alebo 8. 
Kategória - názov – uvedie sa názov kategórie podľa prílohy č. 7 alebo 8.
Kategória - číslo – uvedie sa číslo kategórie podľa prílohy č. 7 alebo 8.
Množstvo – uvedie sa množstvo elektrozariadení v kg, ktoré uvedie na trh.  

Povinnosť plnenia cieľa zberu a spracovania elektroodpadu v r. 20....+1 .
Vyplní výrobca elektrozariadení, ktorý si bude svoje povinnosti plniť individuálne v nadväznosti na množstvá elektrozariadení uvedené na trh v r. 20... .
Uvedie sa množstvo elektroodpadu v kg, pre ktoré musí zabezpečiť zber a spracovanie v zmysle prílohy č. 3 zákona. Cieľ zberu v kg sa uvedie pre každú kategóriu elektroodpadu podľa prílohy č. 7 alebo 8, ktorých elektrozariadenia uvádzal na trh. 
Kategória - názov – uvedie sa názov kategórie podľa prílohy č. 7 alebo 8
Kategória - číslo – uvedie sa číslo kategórie podľa prílohy č. 7 alebo 8
Množstvo – uvedie sa množstvo elektroodpadu v kg, pre ktoré musí v nasledujúcom roku zabezpečiť zber a spracovanie.  

Výška finančnej záruky
Vypočíta sa ako násobok povinnosti zberu elektroodpadu v r. 20...+1 a ceny za zber, prepravu a spracovanie  elektroodpadu danej kategórie, pre ktorú výrobca plní povinnosť podľa prílohy č. 3 zákona. Tento údaj uvedie výrobca iba vtedy, ak si plní svoje povinnosti individuálne v zmysle § 29 zákona.

Identifikačné údaje splnomocneného zástupcu
Vypĺňa sa, ak výrobca elektrozariadenia vymenoval splnomocneného zástupcu podľa § 27 ods. 18 zákona. Priloží sa aj splnomocnenie podľa § 27 ods. 19 zákona.
IČO – uvedie sa identifikačné číslo organizácie splnomocneného zástupcu; ak má identifikačné číslo menšie ako osemmiestne, zľava sa doplnia nuly na celkový počet ôsmich miest.
Obchodné meno/názov – uvedie sa obchodné meno splnomocneného zástupcu (právnickej osoby alebo fyzickej osoby- podnikateľa) tak, ako je zapísané v obchodnom registri alebo v živnostenskom liste, alebo názov organizácie.
Ulica, obec, PSČ – uvedie sa presná a úplná adresa sídla splnomocneného zástupcu.
Telefónne číslo, fax – uvedú sa telefonické a faxové kontaktné údaje splnomocneného zástupcu.

Identifikačné údaje kontaktnej osoby 
Uvedie sa poverená kontaktná osoba splnomocneného zástupcu, telefónne číslo a e-mail.

Dátum – uvedie sa deň, mesiac a rok vyplnenia žiadosti.
Podpis – uvedie sa meno, priezvisko, podpis osoby, zodpovednej za vypĺňanie tlačiva a pečiatka organizácie.