Príloha č. 9
			                                                                                k vyhláške č. 366/2015 Z. z.
VZOR

ZÁZNAM O VYSKLADNENÍ A  ODOVZDANÍ ODPADOVEJ ORTUTI
	
VYPLNÍ ÚRAD	
Odtlačok pečiatky úradu:		

	

	

	

	

	

	

Evidenčné číslo: 
Dátum doručenia:
Doklad za úrad overil:	

Dátum:

			

Číslo záznamu:

PREVÁDZKOVATEĽ ÚLOŽISKA DOČASNÉHO USKLADNENIA ODPADOVEJ ORTUTI                                     ÚLOŽISKO          	
		IČO										
Obchodné meno:	Identifikácia úložiska	
	Číslo úložiska                    									
Adresa
Ulica:
Obec:                                              PSČ:	Obec, kde sa nachádza
prevažná časť úložiska:
Názov katastra:                                      Kód katastra:
Miestny názov úložiska:	
Štatutárny orgán
Meno a priezvisko:
Telefón:                                          Fax:
e-mail:                                            URL:	Zodpovedná osoba
Meno a priezvisko:
Telefón:                                           Fax:
e-mail:                                             URL:	
VECNÉ ÚDAJE O VYSKLADNENÍ A  ODOVZDANÍ ODPADOVEJ ORTUTI	
Množstvo vyskladnenej a odovzdanej odpadovej ortuti (m3 a t):
Identifikácia vyskladnených a odovzdaných kontajnerov:
Dátum:

                                                                                             -------------------------------------------------------
                                                                                              Odtlačok pečiatky, meno, priezvisko a podpis                                  

IDENTIFIKAČNÉ ÚDAJE PRIJÍMATEĽA VYSKLADNENEJ ODPADOVEJ ORTUTI	
Obchodné meno:                                                                             	IČO									
Adresa:
Štatutárny orgán:                                                              
Meno a priezvisko:                                                                   e-mail:
Telefón:                                                                                    Fax:	

ÚDAJE O  ODPADOVEJ ORTUTI

POTVRDENIE O PREVZATÍ VYSKLADNENEJ A  ODOVZDANEJ ODPADOVEJ ORTUTI	
Množstvo prevzatej vyskladnenej a odovzdanej  odpadovej ortuti (m3 a t):
Identifikácia prevzatých kontajnerov s vyskladnenou odpadovou ortuťou:
Miesto prevzatia:
Spôsob odovzdania:
Spôsob prepravy:
Miesto určenia:
Spôsob spracovania:
Dátum prevzatia:

                                                                                             -------------------------------------------------------
                                                                                             Odtlačok pečiatky, meno, priezvisko a podpis*                                  
*Podpisom zodpovedná osoba potvrdzuje pravdivosť údajov uvedených v tomto potvrdení a prevzatie    vyskladnenej odpadovej ortuti