Príloha č. 4
VZOR				                                                                   k vyhláške č. 366/2015 Z. z.
OHLÁSENIE O MNOŽSTVE VYZBIERANÝCH ODPADOVÝCH PNEUMATÍK
VYPLNÍ KOORDINAČNÉ CENTRUM PRE PRÚD ODPADOVÝCH PNEUMATÍK A  MINISTERSTVO	
Odtlačok pečiatky:		

	

	

	

	

	

	

Evidenčné číslo: 
Dátum doručenia:

				
Rok:                      
Štvrťrok:

         List č.:
Počet listov:

ORGANIZÁCIA                                                                                                              PREVÁDZKAREŇ/ZÁVOD	
		IČO										
Obchodné meno:	Názov:	
Adresa
Ulica:
Obec:                                              PSČ:	Adresa
Ulica:
Obec:                                               PSČ:	
Štatutárny orgán
Meno a priezvisko:
Telefón:                                          Fax:
e-mail:                                            URL:	Zodpovedná osoba
Meno a priezvisko:
Telefón:                                           Fax:
e-mail:                                             URL:	
Hmotnosť (t)	
Dátum 	Dátum	

                -------------------------------------------------------
                Odtlačok pečiatky, meno, priezvisko a podpis                                                                                              	                  -------------------------------------------------------
                  Odtlačok pečiatky, meno, priezvisko a podpis