VZOR                                                                                                            Príloha č. 23
                                                                                                                      k vyhláške č. 366/2015 Z. z.

EVIDENČNÝ LIST ČASTÍ A SÚČIASTOK, KTORÉ SA POUŽIJÚ NA OPÄTOVNÉ POUŽITIE

ORGANIZÁCIA/PREVÁDZKAREŇ	
IČO	      								
Obchodné meno	Názov	

Adresa

Ulica

Obec                               PSČ

Tel.                                           

E-mail                            URL	
Adresa

Ulica

Obec                                          PSČ

Tel.                                            
E-mail                                        URL

ÚDAJE O VLASTNÍKOVI/DRŽITEĽOVI STARÉHO VOZIDLA PODĽA EVIDENCIE	
Meno, priezvisko / obchodné meno:		
Dátum narodenia / IČO		
Adresa	Ulica:	 	
	Obec		
	PSČ:		
Plná moc			

			

ÚDAJE O STAROM VOZIDLE	
Kategória vozidla / značka / obchodný názov	 	
Evidenčné číslo (EČV)	 	
Identifikačné číslo vozidla (VIN)	 	
Dátum prevzatia starého vozidla na spracovanie		
Vlastný kód starého vozidla		
Poznámka 		

ÚDAJE O ČASTIACH A SÚČIASTKACH, URČENÝCH NA OPÄTOVNÉ POUŽITIE	
P.č.	Názov časti/súčiastky	Vlastný kód časti/súčiastky	Počet (ks)	Celková hmotnosť (kg)	Kategória časti/súčiastky	Poznámka	

							

							

							

							

							

							

							
							
                                                                  Spolu					
Zodpovedná osoba: