VZOR		      	                                                                 Príloha č. 19
			                                                                              k vyhláške č. 366/2015 Z. z.
OHLÁSENIE O PNEUMATIKÁCH A NAKLADANÍ S ODPADOVÝMI PNEUMATIKAMI

Ohlásenie za rok: .......................
Výrobca pneumatík/Organizácia zodpovednosti výrobcov pre pneumatiky	
IČO																					
Obchodné meno/Názov:	
Adresa
Ulica:
Obec:                                              PSČ:	
Štatutárny orgán
Meno a priezvisko:
Ulica:
Obec:                                              PSČ:
Telefón:                                          
E-mail:                                            
	Zodpovedná osoba
Meno a priezvisko:
Telefón:                                          

E-mail:                                            	
Číslo registrácie:	
Číslo autorizácie:	
Dátum:

      -----------------------------------------------------
   odtlačok pečiatky, meno a priezvisko a podpis 	Dátum:

-----------------------------------------------------
odtlačok pečiatky, meno a priezvisko a podpis 	

TABUĽKA č. 1

	Hmotnosť (t)	
	Výroba	Dovoz	Vývoz	Uvedené na trh(1) 	
	A	B	C	T	
Pneumatiky					
Poznámky:
(1) Vzorec pre výpočet: T = A + B – C (za jednotlivé písmená sa dosadia hodnoty z príslušných stĺpcov)  

TABUĽKA č. 2

	Zber
(t)	Zhodnotenie	Recyklácia a príprava na opätovné použitie
(t)	Dosiahnuté percento zhodnotenia(1)
(%)	Dosiahnuté percento recyklácie(2)
(%)	
		Materiálové
(t)	Energetické
(t)	Iné
(t)				
	D	E	F	G	H	Z	R	
Odpadové pneumatiky/
16 01 03								
Poznámky:
(1) Vzorec pre výpočet: Z = (E + F + G) / D x 100
(2) Vzorec pre výpočet: R = H / D x 100