VZOR				                                                                                                                                             Príloha č. 16
				                                                                                                                                                                       k vyhláške č. 366/2015 Z. z.
OHLÁSENIE O OBALOCH UVEDENÝCH NA TRH V SLOVENSKEJ REPUBLIKE A  PLNENÍ MIERY ZHODNOCOVANIA A RECYKLÁCIE ODPADOV Z OBALOV
         ________________________________________________________________________________________________________________________
Rok:..................            
Vyplní ministerstvo	
Odtlačok pečiatky:	Evidenčné číslo:       
Dátum doručenia:
Doklad za úrad overil:	

Výrobca obalov* 
Organizácia zodpovednosti výrobcov pre obaly*	IČO	 	 	 	 	 	 	 	 	 Číslo registrácie:	 	 	
Obchodné meno	Štatutárny orgán	
Adresa
Ulica
Obec                                                                     PSČ:
Telefón:                                                                e-mail:

	Adresa
Ulica:
Obec:                                                            PSČ:
Telefón:                                                        e-mail:	
	Dátum

                                    ---------------------------------------------------------
                                     Odtlačok pečiatky, meno, priezvisko a podpis	
         *nehodiace sa prečiarknite

Tabuľka 1
Rok:	Hmotnosť obalov	
Obalový materiál	Výroba 1)                                                   (t)	Dovoz 1)                                               (t)	Vývoz 1)                                                                                              (t)	Uvedené na trh 2)                                               (t)	Opakovane použiteľné obaly3)                                               (t)	Obaly naplnené  nebezpečnými látkami                                               (t)	
							
A	B	C	D	E	F	G	
 Sklo	 	 	 	 	 	 	
 Plasty	 	 	 	 	 	 	
 Papier a lepenka	 	 	 	 	 	 	
VKM na báze lepenky							
 Kovy							
 Drevo	 	 	 	 	 	 	
 Ostatné	 	 	 	 	 	 	
 Spolu	 	 	 	 	 	 	

Poznámky:
1) Vrátane opakovane použiteľných obalov, ktoré sú iba prvý krát použité a obalov naplnených nebezpečnými látkami; okrem opakovane použiteľných drevených paliet, ktoré sa uvedú, až keď sa stanú odpadom.
2) Vzorec pre výpočet: E = B + C – D (za jednotlivé písmená  sa dosadia hodnoty z príslušných stĺpcov podľa jednotlivých obalových materiálov samostatne).
3) Uvedie sa hmotnosť pri prvom použití; okrem opakovane použiteľných drevených paliet, ktoré sa uvedú, až keď sa stanú odpadom.
Viacvrstvové kombinované materiály (VKM) sa zaraďujú do toho obalového materiálu, ktorý prevažuje; okrem VKM  na báze lepenky, ktoré sa evidujú samostatne.
Tabuľka 2  
	Základ pre povinnosť zberu, zhodnotenia a recyklácie1)                   (t)	Hmotnosť odpadov z obalov	Dosiahnuté percento zhodnotenia2) (%)	Dosiahnuté percento recyklácie3) (%)	
 Rok: 		Zhodnotenie na území SR  	Recyklácia na území SR                             (t)	Zhodnotenie na území členských štátov EÚ 	Recyklácia na území členských štátov EÚ                       (t)	Zhodnotenie mimo územia členských štátov EÚ  	Recyklácia mimo územia členských štátov EÚ                       (t)			
Obalový materiál		Energetické                          (t)	Iné                         (t)		Energetické                          (t)	Iné                         (t)		Energetické                          (t)	Iné                         (t)				
H	I	J	K	L	M	N	O	P	R	S	T	U	
Sklo	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Plasty	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Papier a lepenka	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
VKM na báze lepenky													
Kovy													
Drevo	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Ostatné	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Spolu	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Zodpovedná osoba:				             Tel. č / e-mail:                                                                                                                Dátum: 
                                                     
                                                                                                                                                                                                                                          Podpis:
1) Vzorec pre výpočet : I = E tab.1					              
2) Vzorec pre výpočet : T = ( J + K + L + M + N + O + P + R + S ) / I x 100
3) Vzorec pre výpočet : U = ( L + O + S ) / I x 100
Viacvrstvové kombinované materiály (VKM) sa zaraďujú do toho obalového materiálu, ktorý prevažuje; okrem VKM na báze lepenky, ktoré sa evidujú samostatne.