VZOR		      	                                                                   Príloha č. 10
			                                                                                k vyhláške č. 366/2015 Z. z. 
POTVRDENIE O KONTAJNERI S KOVOVOU ORTUŤOU*
POTVRDENIE O KONTAJNERI S KOVOVOU ORTUŤOU*	
Identifikačné číslo potvrdenia:	
Meno a priezvisko / názov držiteľa odpadu:	
Trvalé bydlisko / adresa držiteľa odpadu:	
Meno a priezvisko / osoby zodpovednej za nakladenia s kovovou ortuťou:	
Trvalé bydlisko / adresa osoby zodpovednej za nakladanie s kovovou ortuťou:	
Meno a priezvisko osoby zodpovednej za plnenie kontajnera:	
Trvalé bydlisko / adresa osoby zodpovednej za plnenie kontajnera:	
Miesto a dátum plnenia kontajnera:	
Množstvo kovovej ortuti (m3 a t):	
Čistota kovovej ortuti, opis nečistôt vrátane správy o rozbore:	
Vyhlasujem, že kontajner sa používa výlučne na prepravu alebo uloženie kovovej ortuti:	
ÁNO   		                              NIE			
	
Identifikačné číslo vyrazené do kontajnera:	
Osobitné záznamy:	
Vystavil:                                                                                              Dátum:

                                -------------------------------------------------------
                                meno a priezvisko, odtlačok pečiatky a podpis 
	
*Potvrdenie o kontajneri vydáva držiteľ odpadu alebo ak to nie je možné, osoba, ktorá je zodpovedná za nakladanie s odpadom a ktorá odovzdáva kovovú ortuť na dočasné uskladnenie.